pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА. Консультации по болезням поджелудочной железы (хронический и острый панкреатит, опухоли), функциональные и органические поражения органов ЖКТ, хирургическая гастроэнтерология.

Ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, к.м.н., хирург-гастроэнтеролог высшей категории, врач УЗД, специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под УЗ

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

"Наш долг перед больными - рекомендовать им методы лечения, которые действительно приносят больше пользы, чем вреда."

Р.Флетчер., С.Флетчер

Тридцать лет своей практической работы я целенаправленно посветил изучению таких грозных заболеваний как: острый панкреатит (панкреонекроз), хронический панкреатит, рак поджелудочный железы и органов периампулярной зоны. 

Мои научные исследования и практика позволяют мне со всей ответственность заявить - я разбираюсь в своей профессии, являюсь опытным специалистом и уникальным диагностом и хирургом. 

Работая на столь ответственном месте как СКЛИФ, у меня нет морального права ошибочно ставить диагнозы, которые могут повлиять на качество жизни пациента и подорвать его моральное состояние. 

Иными словами - есть болезнь, есть точный диагноз - есть лечение, нет болезни, нет верного диагноза - нет и лечения.

Для страдающих напомню, что кроме поджелудочной железы, у человека много еще других органов ЖКТ (и за его пределами), и болеть может любой из них. Это я вам говорю, как врач УЗИ и хирург-гастроэнтеролог с 30-летним стажем.

Для меня ваша поджелудочная железа - как на ладони!


С уважением, Сергей Новиков

Ведущий научный сотрудник НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, к.м.н., хирург-гастроэнтеролог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики, специалист по минимально инвазивным вмешательствам под контролем УЗИ

Загадки поджелудочной железы. 

Панкреатит острый и панкреатит хронический

Самый загадочный орган пищеварительного тракта человека – поджелудочная железа. В виду своего специфического анатомического расположении орган труднодоступен обычным методам исследования.

На ультразвуковом исследовании (УЗИ) через переднюю брюшную стенку её часто не могут разглядеть полностью или частично из-за воздуха в желудке и кишечнике. При лапароскопии поджелудочная железа недоступна ввиду забрюшинного расположения. При ФГДС она не видна в принципе и только по выбуханию задней стенки желудка или изменению стенки 12-перстной кишки (ДПК) делают косвенные выводы о патологии в области поджелудочной железы. На рентгене поджелудочная железа сама не видна, но косвенно о ней можно судить при наличии рентгенконтрастных камней/кальцинатов в ткани и в протоках и по изменению анатомии ДПК вокруг головки поджелудочной железы.

Еще сложней с лабораторными анализами. Отсутствуют в повседневной клинической практике специфические исследования крови и мочи на предмет поражения ткани и протоков поджелудочной железы. Общепринятые представления о том, что повышение амилазы в крови и в моче напрямую говорят о патологии поджелудочной железы, не совсем верно. Гиперэмилаземия возникает при массе другой патологии не связанной с поджелудочной железой (в т.ч. цирроз печени и почечная недостаточность, патологии слюнных желез, легких и т.д.). Только повышение амилазы в крови в три раза выше нормы при наличии клиники острого панкреатита может свидетельствовать о наличии острого панкреатита. Длительное повышение амилазы в крови и в моче в некоторых случаях может свидетельствовать о проблеме с проходимостью панкреатического протока. Но чаще всего этого не происходит, ни в каких случаях. Ни по амилазе, ни по диастазе, не получается сделать вывод по проблеме в поджелудочной железе, даже при реальном остром или хроническом панкреатите.

Таким образом, ни амилаза и ни диастаза, ни какие иные анализы крови и мочи для диагностики патологии поджелудочной железы, острого панкреатита, хронического панкреатита не применяются ввиду низкой специфичности.

Небольшая выборка из «Национальных клинических рекомендаций по лечению хронического панкреатита»:

1. «Биохимическая диагностика степени поражения  поджелудочной железы при хроническом панкреатите отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере развития заболевания (уровень доказательности А).» (По анализам крови до развития внутрисекреторной недостаточности установить наличие вторичного сахарного диабета (СД3) при хроническом панкреатите нельзя. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы устанавливается по анализу кала (копрограмма, эластаза-1). До развития указанных недостаточностей поджелудочной железы дагностика хронического панкреатита по каким-либо анализам невозможна.).

2. «В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения - панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур ГПП, стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или ДПК, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия хронического панкреатита характеризуется стеатореей и инсулинозависимым СД (уровень доказательности А).» (Заболевание манифестирует и развивается с характерными признаками, которые видны при помощи УЗИ, ЭндоУЗИ, КТ, МРТ).

3. «Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы (уровень доказательности А)». (Без выявления лучевыми методами визуализации характерных изменений в ткани, в протоках поджелудочной железы диагноз хронический панкреатит не устанавливается, не подтверждается).

***

По моей личной практике, настоящий хронический панкреатит выявляется у одного-двух человек из 100 которым его якобы выставили. При этом, если собрать 10 пациентов с настоящим хроническим панкреатитом, то боли и иные серьезные проявления этой болезни будут только у половины, а остальные знать не знали что у них панкреатит. 

Но! каждый пятый с настоящим хроническим панкреатитом погибнет от осложнений в течение 10 лет от момента установления реального диагноза. А 20 лет проживет только каждый второй. А если они продолжат прием алкоголя и курение, и если разовьется параллельно цирроз печени, то и каждый следующий второй не доживет до своих следующих 20 лет. Статистика удручающая. 

Но! Она касается исключительно людей с истинным хроническим панкреатитом. Подавляющее большинство страдающих жалобами со стороны ЖКТ панкреатита не имеют, а болеют иными проблемами ЖКТ. А их, поверьте, очень много и они могут доставлять крайне мучительные боли, расстройства пищеварения, нарушения питания, снижение веса из-за необоснованных диет и т.д.

Подумайте и решите, есть ли у Вас причины для возникновения хронического панкреатита?

Напомню, что средний возраст развития хронического панкреатита и его подтверждения, это люди 40 лет от рождения.

Приведу классификацию хронического панкреатита, которой пользуются врачи всего мира. По ней также легко понять, есть ли у Вас хронический панкреатит (если на руках есть необходимые исследования):

Марсельско-Римская международная классификация хронического панкреатита (1988)

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках поджелудочной железы. Встречается в 49-95%,имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном хроническом панкреатите.

2. Хронический обструктивный панкреатит (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БДС) камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.).

3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.

4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы (кистозный хронический панкреатит).

«Характерными УЗИ признаками хронического панкреатита, выявляемыми в В-режиме, являются увеличение размеров поджелудочной железы, повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей - участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока более 3 мм, постнекротические кисты» (Должны быть все указанные признаки в поджелудочной железе в различном соотношении, т.к. поодиночке они не развиваются. Так легко проверяется, например, результат УЗИ, поскольку одно без другого не бывает. Хронический панкреатит без увеличения размеров - реальных, а не 1-2 мм, без расширения панкреатического протока, без белковых преципитатов с пробками, камнями, кальцинатами, с образованием различных кист на месте заблокированных протоков или перенесенных некрозов - НЕ БЫВАЕТ).

«Диффузные изменения ткани поджелудочной железы и увеличение ее размеров без перечисленных выше изменений не позволяют утверждать о наличии хронического панкреатита». (Все Ваши УЗИ, на которых описаны, якобы, диффузные изменения и увеличение размеров на 1-2-3 мм – не являются признаками хронического панкреатита. Они вообще никакими признаками никакой патологии не являются. Скорее вариант нормы и возрастных изменений. Это скорее отражение всех перенесенных заболеваний, инфекций, гормональных дисбалансов, операций, травм, всех выпитых лекарств от других болезней, профессиональных вредностей, экологии, воды, алкоголя, табака, питания и т.д.).

«Для скрининга населения должно использоваться УЗИ, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений хронического панкреатита – увеличение размеров поджелудочной железы, наличия расширения ПП, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы (уровень доказательности А)». (Это значит, что любой квалифицированный врач УЗИ должен выявить перечисленные признаки при наличии реального хронического панкреатита. Если он их не видит, то хронический панкреатит он не может диагностировать. Он их может не видеть только по двум причинам: он не квалифицированный специалист или их просто нет в наличии).

«УЗИ семиотика поражения паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, выявляемая при эндосонографии (эндоУЗИ), совпадает с таковой при трансабдоминальном УЗИ. Однако приближенность датчика к органу и отсутствие артефактов позволяют получить более полную информацию о состоянии стенки ДПК, паренхимы поджелудочной железы и ее протоковой системы». (Другими словами, обычное УЗИ и эндоУЗИ видят одно и тоже, но с разной степенью увеличения, уточнения по характеристикам и размерам. Если есть признаки хронического панкреатита в  реальности, то их увидит обычное УЗИ, а эндоУЗИ подтвердит их наличие и даст уточняющую информацию по размерам, количеству, локализации в ткани и в протоках и т.д. На эндоУЗИ не увидят тот хронический панкреатит, который, почему-то не увидел обычный УЗИ. Поэтому для постанови диагноза хронического панкреатита достаточно квалифицированного обычного трансабдоминального квалифицированного УЗИ, а эндоУЗИ необходимо для уточнения отдельных изменений в стенке ДПК, в протоках и ткани поджелудочной железы).

Очень большое количество пациентов курсирует по гастроэнтерологам, терапевтам, поликлиникам и стационарам с диагнозами острый панкреатит, «рецидивирующий» острый панкреатит, билиарный хронический панкреатит, холецистопанкреатит, «вторичный» панкреатит, «реактивный» панкреатит и различными иными вариантами трактовки панкреатита. Причем не всегда понятно, о каком панкреатите идет речь в заключениях специалистов? Об остром панкреатите? О хроническом? Об обострении хронического панкреатита? О рецидиве острого панкреатита?

Давайте попробуем внести ясность.

Острый панкреатит – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Хронический панкреатит – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзокринной и эндокринной функций железы.

Любой панкреатит (за исключением аутоиммунного хронического) по своей сути всегда «реактивный», всегда «вторичный». Для развития острого или хронического панкреатита должен быть комплекс причины воздействовавших на поджелудочную железу, которая изначально находилась в каком-либо состоянии, в котором эти причины на нее оказали воздействие, а защитные механизмы не справились с ними. Тут и врожденная предрасположенность, экология, прием препаратов, курение, переедание, алкоголь, кофе, перенесенные операции, ЖКБ и т.д. Причем все эти факторы (за исключением наследственности) выступают и предшествующим фоном и непосредственной причиной спровоцировавшей приступ острого или развитие и обострение хронического панкреатита.

Если острый панкреатит может развиться у человека в любом возрасте (от детского до старческого), то хронический панкреатит, в подавляющем большинстве заболевание людей близких к 40 годам (+10 лет).

Основной жалобой пациентов при обращении к врачу является боль в животе. Характер ее может быть разный, может зависеть или не зависеть от приема пищи и времени суток, но почти все описывают боль в левом подреберье, в левой поясничной области, в эпигастрии или, так называемые, опоясывающие боли. Начитавшись литературы и интернета, пациенты даже до вердикта врача убеждают себя, что у них проблема в поджелудочной железе (острый или хронический панкреатит). А далее, не разбирая даже такого простого признака, спастический характер болей или нет, врачи, на приеме прочитав результат УЗИ – «…повышенная эхогенность поджелудочной железы…; диффузные изменения поджелудочной железы..» и увидев незначительное повышение амилазы (диастазы) в крови (или в моче), не задумываясь делают заключение – хронический панкреатит (или – обострение хронического панкреатита, или реактивный острый панкреатит, или….). Бесконечное количество вариантов панкреатита имеется в арсенале врача который не использует общепринятые классификации панкреатитов и признаков по которым они устанавливаются).

Давайте остановимся на боли. Ибо различить боль «желудочную» и «поджелудочную» порой не в состоянии даже высококвалифицированный специалист и «профессиональный» пациент. Даже самый простой признак боли – преходящая в виде спазма и снимающаяся спазмолитиками, не всегда помогает.

Само наименование органа говорит о том, что поджелудочная железа располагается под желудком. И не просто – под желудком, а практически совпадает с ним по всей протяженности органа. Многие по справочной литературе и по интернету теперь знают, как располагается поджелудочная железа в теле человека. Знают, что боли слева и сзади, опоясывающие, якобы характерны для заболевания поджелудочной железы. Но большинство не желают признавать, что ни они, ни врач по характеру болей не может определить, кому они принадлежат, желудку или поджелудочной железе. Но, поскольку желудок это банально и неинтересно, а болезнь в поджелудочной железе – это «круто», это отличает пациента от всех других, он и считает, в первую очередь, что у него проблема именно в поджелудочной железе, а не в желудке (начитавшись информации в интернете и насмотревшись передач).

«Увидеть» проблему в поджелудочной железе с одной стороны очень сложно (ввиду расположения и отсутствия специфичных анализов), а с другой стороны УЗИ доступно всем, лаборатории на каждом углу, а врач в поликлинике всем подряд на основании диффузных изменений при УЗИ и несколько повышенной амилазе в крови или моче ставит диагноз – хронический панкреатит. Или острый панкреатит ("отек" головки, "отек" хвоста), но при этом не направляет пациента на госпитализацию. Лечит «острый панкреатит» на дому.

Попробую развеять неверные представления о болях вызванных якобы «поджелудочной железой», а на самом деле желудком. Почему такое возможно? Объясню:

Как расположен желудок у человека?

Попробую описать словами и изобразить на схеме:

1.  Желудок начинается с входа пищевода сзади слева от позвоночника примерно от уровня ThX-ХI грудного позвонка, а дно желудка располагается там же, но несколько выше на 1 межреберье - СЗАДИ СЛЕВА ОТ ПОЗВОНОЧНИКА!!

2.  Далее желудок продолжается сзади наперед к левому подреберью.

3. Далее от левого подреберья сверху-вниз и к центру до уровня пупка (у кого выше, у кого ниже - в зависимости от увеличения и опущения желудка (по разным причинам);

4. Далее от пупка снизу вверх, слева направо, левее и вдоль средней линии, несколько к правому подреберью и переходит в ДПК в правом подреберье.

При всем при этом анатомия индивидуальна, размеры, протяженность, смещение зависит от наполнения желудка (желудочным соком или пищей) и от положения тела (в пространстве).

Надеюсь, Вы смогли себе представить эту картину и понятно где расположен желудок, его протяженность, где его можно ощущать?

ТАМ ГДЕ ВЫ ВСЕ ПЫТАЕТЕСЬ ОЩУЩАТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ РАСПОЛОЖЕН ЖЕЛУДОК!!

 

См. топографию желудка по: http://meduniver.com/Medical/Anatom/147.html

Как видите, желудок и поджелудочная железа настолько «слиты» в своей анатомии что различить их по боли и каким-либо иными ощущениям практически невозможно. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - классический и обязательный метод диагностики в гастроэнтерологии наравне с УЗИ. Без ФГДС и без УЗИ нельзя проводить первичную консультацию. Патология желудка диагностируется на 90% по ФГДС. Только 10% можно получить новой или дополнительной, или уточняющей информации по данным трансабдоминального УЗИ желудка,  эндоУЗИ желудка, рентгеноскопии желудка.

Помимо этого:

ТАМ ГДЕ ВЫ ВСЕ ПЫТАЕТЕСЬ ОЩУЩАТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ РАСПОЛОЖЕН СЕЛЕЗЕНОЧНЫЙ УГОЛ ТОЛСТОЙ КИШКИ!!

Многие проблемы связанные с болью обусловлены патологией со стороны толстой кишки, в частности в селезеночном изгибе.

При синдроме или при болезни Пайра при­ступо­об­раз­ные бо­ли с чув­ством дав­ле­ния или пол­но­ты в ле­вом подреберье, в левой половине живота, в верхней половине живота, спереди слева или кзади слева, с дав­ле­ни­ем или жгу­чей бо­лью в об­ла­сти серд­ца, с серд­це­би­е­ни­ем, с одышкой, боль под гру­дин­ной или за грудиной, с последующими запорами или с диареей. Как видите, в том месте где пациентами и врачами предполагаются боли связанные с поджелудочной железой, причиной может оказаться и толстая кишка:

Про возможности лабораторной диагностики патологии поджелудочной железы, а точнее о ее невозможности я подробно описал выше.

Таким образом, практический опыт и анатомия убеждает меня в том, что подавляющее большинство пациентов с хроническими болями в животе и нарушением стула и питания, с установленными диагнозами хронический и острый панкреатит, которые лечатся в поликлиниках, в терапевтических стационарах, частных клиниках, редко в хирургических стационарах, не имеют в реальности этих диагнозов. Но, однажды поставленный диагноз хронический панкреатит или «рецидивирующий, вторичный и т.д.» Острый панкреатит никто уже не решается отвергнуть и направить пациента по иному лечебно-диагностическому алгоритму. Особенно это трудно, когда пациент на 100% убедил себя сам и был убежден другими врачами, что у него проблема в поджелудочной железе. И хотя пациенты действительно страдают (от боли, от нарушения стула, от истощения неправильными диетами, от неверного диагноза, от неверно назначенного лечения, от последствий необоснованной антибиотикотерапии и т.д.) мало кто берет на себя труд разобраться в запутанном анамнезе такого пациента, убедить его в иной причине его страданий, направить на верный путь излечения.

Как врач с 25 летним стажем в хирургической гастроэнтерологии, в панкреатологии, в ультразвуковой диагностике, не всегда готов взяться за такую задачу. Необходимы еще навыки психолога и специалиста по психосоматической патологии. На начальном этапе консультирования, считаю необходимым, как минимум достоверно исключить патологию поджелудочной железы или подтвердить реальные изменения в поджелудочной железе, вовремя выявить опухоль поджелудочной железы или гепатопанкреатодуоденальной зоны, попытаться предположить источник болей и направить по необходимому диагностическому алгоритму, к необходимым специалистам. Проще это сделать на очном приеме, выполнив самостоятельно пациенту УЗИ и изучив оригиналы протоколов и снимков предыдущих исследований. Заочно, дистанционно задача усложняется, т.к. приходится полагаться на достоверность сведений в исследованиях других специалистов.

Приходите, я избавлю вас от хронического панкреатита и других проблем связанных с вашей поджелудочной железой!

С уважением, Сергей Новиков

Звоните по телефону: 8(985)195-27-91

Пишите в Viber или WhatsApp: 8(985)195-27-91

Пишите: kras-nov40@mail.ru

Рак поджелудочной железы


МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)

K80-K87  Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы 
 K85 Острый панкреатит
 K86.0  Хронический панкреатит алкогольной этиологии
 K86.1  Другие хронические панкреатиты
 K86.2 Киста поджелудочной железы
 K86.3  Ложная киста поджелудочной железы
 K86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)
 K90.1  Панкреатическая стеаторея
 C25

Злокачественное новообразование поджелудочной железы

 C25.0  Головки поджелудочной железы
 C25.1  Тела поджелудочной железы
 C25.2 Хвоста поджелудочной железы
 C25.3  Протока поджелудочной железы
 C25.4  Островковых клеток поджелудочной железы
 C25.7  Других частей поджелудочной железы
 C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
 C25.9 Поджелудочной железы неуточненное