pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

ГЛАВНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ САЙТА. Консультации по болезням поджелудочной железы (хронический и острый панкреатит, опухоли), функциональные и органические поражения органов ЖКТ, хирургическая гастроэнтерология.

Ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, хирург-гастроэнтеролог высшей категории, специалист УЗД, Лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Возникли вопросы? Пишите: kras-nov40@mail.ru Звоните по телефону: 8(985) 195-27-91

ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ЧРЕСКОЖНЫМИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ ДРЕНИРУЮЩИМИ МЕТОДАМИ

Адаптированный для чтения доклад, представленный на  XVIII  Съезде общества эндоскопических хирургов России,  Москва, 18 февраля 2015 г.


Глубокоуважаемый президиум, уважаемые коллеги!

Чрескожные минимально инвазивные методы дренирования под ультразвуковым воздействием за прошлый год заняли достойное место в Национальных рекомендациях по индивидуальному острому панкреатиту. Таким образом, благодаря проактивной позиции Российского общества хирургов были устранены несоответствия между Рекомендациями международных ассоциаций панкреатологов и Национальными медицинскими рекомендациями в части чрескожных миинвазивных методов лечения.

Чрескожные методы дренирования под ультразвуковым воздействием применяются уже не один десяток лет при остром панкреатите. Они переживали периоды взлета и падения интереса. Последнее во многом обусловлено неоднозначностью результатов применения этих методов и отсутствием принципиальных показаний. Этими вопросами и специальным докладом.


На наш взгляд именно чрескожные методы лечения позволяют сделать все необходимое и достаточное, вовремя, т.е. рано, для диагностики и лечения острого тяжелого панкреата с учетом рекомендаций.

Согласно Руководству международных ассоциаций секций панкреатологов, неправильной интервенционной стратегией при остром тяжелом панкреатите, вызывающей возникновение асептичных и инфицированных состояний, является чрескожное или эндоскопическое дренирование через желудок, а затем, при необходимости, эндоскопическая или хирургическая вестрэктомия.

Чрескожное дренирование под УЗИ успешно применяется во многих клиниках России, в различных вариантах, на разных стадиях развития острого тяжелого панкреатита и по разным обстоятельствам. Однако клиники имеют опыт применения чрескожных методов, придерживаются разных мнений о тактике их применения. Мы попытались систематизировать общие ошибки и предложить пути их устранения.


При обсуждении чрескожной хирургии под контролем интраскопических методов, развитие одного из направлений «недостатков» этой технологии: период стационарного лечения приводит к увеличению времени госпитализации при отрытых хирургических методах, что особенно актуально в новых условиях финансирования.

Второй «недостаток » – это невозможность применения чрескожной хирургии для полноценной секвестрэктомии, без применения открытого вмешательства.

Не мы считаем, что этих недостатков в чрескожной технологии на самом деле нет и ошибочной интервенционной стратегией при остром тяжелом панкреатите, вызывающей возникновение инфицированных и неинфицированных последствий, является чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением , а затем чресфистульное удаление секвестров под рентгенотелевизионным и эндоскопическим контролем.

Авторы совершенствуют данный стандарт с 1992 года и представляют большой опыт его применения.

Целью работы было: Улучшить результаты лечения больных с легкой формой панкреатита с применением ограничений за счет основных ошибок применения технологии минимально-инвазивной чрескожной хирургии при УЗН, а также разработки стратегий по их недопущению.

Материалы: С 2008 по 2014 годы в отделении тяжелых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ Склифосовского пролечено 375 больных с легкой легкой формой панкретита с умеренными ограничениями. Чрескожная секционная технология применена как самостоятельный окончательный метод лечения (без открытой вестрэктомии) была применена у 74 пациентов. Это были стерильные и инфицированные парапанкреатиты различной степени распространенности, острые псевдокисты, абсцессы.

Результаты. За время развития технологий чрескожной хирургии под УЗИ послеоперационная летальность при остром тяжелом панкреатите изменилась от 60% до 8%. На основе достигнутых результатов мы сформулировали следующее:

Определены шесть основных этапов ч рескожной т технологии при УЗИ при хирургическом вмешательстве, острого тяжелого панкреатита с ограничениями :


Этап №1 : Мелкокалиберное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковыми дренажами 3-5 мм в диаметре. Установка не менее двух дренажей в каждую жидкостную зону. Одновременно необходимо дренировать все жидкостные образования, во всех анатомических зонах (три и больше), особенно при большой распространенности парапанкреатита.

Этап №2 : Последовательная замена тонких дренажей шириной 8-20 мм в зонах секвестрации.

Этап №3 : Фракционная вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные дренажи в аппаратах.

Этап №4 : Чресфистальная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией. С оборудованием мы начали это..

Этап №5 : Обратная замена основной дренажей на ткани после полного удаления секвестров.

Этап №6 : Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов.


А). Выявлено, что для формирования адекватного доступа к зонам секвестрации затрачивается от 5 до 12 дней. Особенно долго это происходит, если в клинике не владеют методикой одномоментной установки крупнокалиберных дренажей.

Б). Подтверждено, что чресфистальная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией позволяет объективно оценить возможность и адекватность удаления секвестров. Ее применение значительно усложняет очистку полостей и позволяет определить начало этапов обратной замены дренажей.

В). Выявлено, что при полной очистке от секвестров затрачивается от 14 до 48 дней. Это обусловлено тем, что ускоренная попытка удалить фиксированные секвестры или некротические ткани приводит к кровотечениям, в результате чего приходится выполнять открытый гемостаз.

Г). Установленные основные систематические, тактические и технические ошибки и их предпосылки приводят к нарушениям технологий и неверным оценкам ее результатов:

Предпосылки ошибок:

1.            В достаточном количестве отсутствуют специалисты, владеющие операциями под УЗИ. Чрескожная технология для большинства клиник сравнительного нового метода лечения и в них очень затянулся этап лечения;

2.            Отсутствует полноценная специализированная амбулаторная служба, которая не позволяет своевременно выписать пациента из стационара на долечивание.

При статистическом анализе системные ошибки :

Из-за возникновения единообразия в применении терминологии (как отечественной, так и мировой). В разряд минимально инвазивных хирургических методов лечения и чрескожное дренирование под УЗИ, лапароскопию с внутрибрюшной ассистенцией одной рукой, лапаротомию из минидоступа с «механическим мини-ассистентом» и другие. Чрескожная технология лечения острого тяжелого панкреатита с учетом каждого из них применяется по-своему, со своими требованиями и дополнительными этапами, с таким определением инструментов, расходных материалов клиники, оборудования и навыков. Он уже говорит о различиях в применении терминов при отнесении к остро тяжелому панкреату.

Тактические ошибки:

1.            Дренирующие методики под воздействием ультразвука в подавляющем большинстве клиник не исследуют самостоятельные хирургические методы лечения острого тяжелого панкреатита, особенно с инфицированным парапанкреатитом. К методу относятся как к необязательному начальному этапу, после которого, как правило, переходят к открытой секвестрэктомии, но уже в более поздние сроки, чем без предварительного дренирования. Что вновь необоснованно затягивает период госпитализации.

2.      Тонкими дренажами попробуйте выполнить секвестрэктомию без установки глубоких дренажей. Уповают на тонкие дренажи без своевременной оценки зоны секвестрации с помощью фистулографии, ретроперитонеоскопии или КТ.

Технические ошибки:


1.            В каждой зоне секвестрации установлено меньше двух дренажей, из-за чего часто возникает неадекватное дренирование или потеря доступа в связи с необходимостью удаления дренажа или его затвора.

2.            Недостаточный просвет дренажей при большом количестве гнойного отделяемого или большом дебите панкреатического сока во внутреннем случае панкреатического свища. Возникает несоответствие между пропусканием дренажа и определением дренируемой жидкости. Вследствие этой жидкости поступает вдоль дренажа в свободную брюшную полость и в другие клетчаточные пространства, т.к. еще не сформировались стенки дренажного канала. В результате – расширение пораженных клетчаточных зон, перитонит, лапаротомия, гибель пациента. Фистулография через двое суток после дренирования - контраст получается в свободную брюшную полость. 

3.            Дренирование всех отдаленных анатомических зон при распространенном парапанкреатите в разные периоды времени. Все анатомические зоны, обработанные в парапанкреатите, передаются друг другу. Если дренировать не все зоны сразу, то жидкость будет эвакуирована через соседние дренажи, а воздух заполнит все сообщающиеся зоны. Выполнить позднее дренирование под ультразвуком этих полостей с газом будет очень проблематично.


4.            Применение постоянной промывной системы через дренажи до наступления фазы полного очищения полостей от секвестров и детрита. При неконтролируемой обтурации дренажей происходит переполнение полостей промывным раствором, имбибиция окружающих тканей с прогрессированием интоксикации и инфицирования.


Выводы:

  1. Чрескожная хирургия при остром тяжелом панкреатите как самостоятельный метод требует полноценную секвестрэктомию при любом парапанкреатите .
  2. При внедрении технологии необоснованное затягивание сроков госпитализации происходит на всех этапах лечения.
  3. Согласно кривой обучения, время отходит на освоение миниинвазивной технологии под ультразвуком, поэтому на современном этапе госпитализации преобладают такие явления при открытой хирургической секвестрэктомии.
  4. Наличие полноценной специализированной амбулаторной службы позволяет своевременно выписать оперированного пациента только при УЗИ, на амбулаторных этапах лечения.


        Практические рекомендации по сокращению сроков лечения в США :

  1. В доступных зонах следует держать свободные дренажи, минуя этап тонких.
  2. Замените мягкие дренажи на более широкие в кратчайшие сроки (5 дней).
  3. Применять только фракционное промывание дренажей.
  4. Обязательно выполним ретроперитонеоскопию с секвестрэктомией.
  5. Своевременно перевести пациентов на амбулаторное лечение.

__________________________________________________________ 

ISSN 2075-6895

А Л Ь М А Н А Х

Института хирургии

имени А.В. Вишневского

 №1 2015


ТЕЗИСЫ

Представленные на  XVIII  Съезде Ассоциации эндоскопических хирургов России

Москва, 17-19 февраля 2015 г.

 

С.112-116.

 

72.ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ЧРЕСКОЖНЫМИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ ДРЕНИРУЮЩИМИ МЕТОДАМИ


Новиков С.В., Рогаль М.Л., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Ярцев П.А., Новосел С.Н., Кузьмин А.М, Байрамов Р.Ш., Гюласарян С. Г.


ГБУЗ НИИ СП им.Н.В.Склифосовского,  Москва


Согласно Руководству IAP/APA (2013) по острому панкреатиту, ошибочной интервенционной стратегией для пациентов с тяжелым панкреатитом влечет за собой генетические и инфицированные факторы (ТПМО) - чрескожное (забрюшинное) дренирование или эндоскопическое чреспросветное дренирование, а затем, при необходимости, эндоскопическая или хирургическая секвестрэктомия. . В России метод чрескожного дренирования под ультразвуковым наведением (УЗН) успешно применяется во многих специализированных клиниках. При обсуждении минимально-инвазивной чрескожной хирургии ТПМО под контролем интраскопических методов (УЗИ, рентгеноскопия, эндоскопия), развитие одного из основных принципов «недостатков» этой технологии: период стационарного лечения, время госпитализации при традиционных отрытых хирургических методах, что особенно актуально для работы в условиях современной медицины. -экономических стандартов и норм охраны труда. Второй «недостаток» – это невозможность применения технологии минимально-инвазивной чрескожной хирургии при ТПМО с распространенным парапанкреатитом для полноценной санации скоплений воспалительного детрита и секвестрэктомии без применения открытых хирургических методов. Авторы методики и совершенствуют метод малоинвазивной чрескожной хирургии ТПМО с 1992 года и демонстрируют большой опыт ее применения в двух крупных медицинских учреждениях. 

Цель. Улучшить результаты лечения больных с ТПМО за счет выявления и анализа основных ошибок и возможностей применения технологии малоинвазивной чрескожной хирургии при УЗН, а также разработки рекомендаций, направленных на их исправление. 

Материалы и методы. В период с 1992 по 2014 годы технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО применена у 237 пациентов (г.Краснодар, РЦФХГ - 169 пациентов; г.Москва, НИИ СП им.Н.В.Склифосовского - 68 пациентов). Технология минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения была применена у 169 пациентов с ТПМО (стерильные и инфицированные некрозы, острые псевдокисты, абсцессы). Проведены результаты лечения с отечественными и зарубежными публикациями, проведен анализ ошибок и применение технологии минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН. 

Результаты. В разные годы и этапы освоения технологии малоинвазивной чрескожной хирургии при УЗН послеоперационная летальность снижалась с 60% до 8%. На основе достигнутых результатов сформулировано следующее: 

А). Определены основные этапы технологии минимально-инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО при УЗН: 1.Мелкокалиберное дренирование (диаметр дренажей 3-5 мм) инфицированных забрюшинных неограниченных жидкостных скоплений и абсцессов при УЗН. Установка не менее двух дренажей в каждую жидкостную зону в каждой анатомической области. Одномоментное дренирование всех жидкостных зон в пораженной забрюшинной клетчатке любой степени распространенности. 2.Последовательная замена ранее применявшихся мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (диаметр дренажей 8-20 мм) в очагах формирования секвестров, под рентген-телевизионным контролем. 3.Вакуумно-промывная секвестрэктомия через крупнокалиберные дренажи. 4.Чресфистальная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с секвестрэктомией. 5. Обратная, последовательная замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные подрентгеноскопическим контролем в остаточных полосах с полным удалением секвестров и усилием гнойного отделения. 6.Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, органов полых органов. 

Б). Выявлено, что для формирования адекватного минимально инвазивного доступа к зоне формирования секвестров затрачивается от 5 до 12 дней. При минимально инвазивной технологии чрескожного хирургического лечения ТПМО требуется несколько дней для создания доступа к зоне секвестрации, если в клинике не владеют методикой одноментной установки крупнокалиберных дренажей (отсутствует решение, инструментарий, опыт). 

В). Выявлено, что на полное очищение от секвестров уходит указанное время (от 14 до 48 суток). После установки дренажей большого диаметра через несколько дней в течение нескольких дней проводят вакуумно-промывную секвестрэктомию через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи. Это оправдано тем, что секвестры отторгаются постепенно и в разные периоды времени ускоренная попытка удалить их и выборочная некрэктомия приводит к кровотечениям, в результате чего достигается успешная лапаротомия с целью гемостаза. 

Г). Подтверждено, что чресфистальная эндоскопическая ретроперитонеоскопия с инструментальной секвестрэктомией под визуальным контролем зоны некрозов и секвестраций позволяет объективно оценить секвестры, возможность и адекватность их удаления, без минимального удаления фиксированных некротических тканей. Применение этого метода значительно усложняет очистку полостей и позволяет объективно определять начало этапов заживления и обратную замену дренажей. Этот этап применим только в отдельных клиниках. 

Д). Установлены основные ошибки и их предпосылки: 1.Предпосылка возникновения ошибки – недостаточная квалификация владельцев методов операций под УЗН. Технология минимально-инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН – новый метод лечения для большинства отечественных клиник, в которых затянулся этап подготовки и обучения специалистов. 2.Предпосылка возникновения ошибки – отсутствие полноценной специализированной амбулаторной службы в большинстве клиник, что не позволяет пациенту с ТПМО оперироваться только по дренирующим методикам под УЗН своевременной выпиской из стационара на долечивание. 3.Систематическая ошибка при статистическом анализе – когда из-за возникновения единообразия терминологии, когда в разряд минимально инвазивных хирургических методов рассматриваются различные методы от чрескожного дренирования под УЗН, доказывают внутрилапароскопии с внутрибрюшной ассистенцией одной руки или лапаротомного минидоступа с «механическим мини-ассистентом». ». Технология минимально-инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО (дренирующие методики под УЗН) в каждой клинике применяется в своем собственном, единообразном, со своим набором инструментов и навыков. 4.Систематическая ошибка при статистическом анализе показателей пациентов с ОП – когда не вычленяются и отдельно не анализируются пациенты с ТПМО и их не разделяют на ограниченные (абсцессы, острые псевдокисты) и массовые (парапанкреатит), стерильные и инфицированные некрозы. 5. Тактическая ошибка, когда дренирующие методики под УЗН в подавляющем большинстве клиник не исследуют самостоятельный и окончательный хирургический метод лечения ТПМО с инфицированным парапанкреатитом. К нему относятся как к необязательному начальному этапу, после которого, как правило, переходят к открытой секвестрэктомии. 6.Техническая ошибка - в каждой зоне секвестрации установлено менее двух мелкокалиберных дренажей, вследствие чего происходит неадекватное дренирование жидкостного компонента и/или потеря доступа в такой ситуации, которая возникает при необходимости удаления дренажа или его утечки. 7.Техническая ошибка – не одномоментное дренирование всех забрюшинных зон с жидким содержимым. В отличие от абсцессов, при распространенном некротическом парапанкреатите выделение жидкого содержания из всех зон деструкции через установленные дренажные дренажи (при их отсутствии в каждой зоне) обеспечивает установку новых дренажей в зоне скопления секвестров, где ранее не была установлена ​​дренажная система, поскольку жидкостные условия были эвакуированы. через дренажи в предлежащих анатомических зонах и в помещениях открывается воздух (препятствие для дренирования под УЗН). 8.Техническая ошибка - несоблюдение технологических этапов и требований к применению методики минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН, что требует применения открытой хирургической секвестрэктомии. 

Выводы: 1.Применение технологии малоинвазивной чрескожной хирургии при ТПМО возможно для полноценной санации и секвестрэктомии, как самостоятельного и единственного метода не только при ограниченной (острая псевдокиста, абсцесс), но и при распространенной форме поражения (парапанкреатит), как при асептическом, так и и при инфицированном некрозе. 2.Согласно кривой обучения, последнее время уходит на внедрение минимально инвазивной хирургической технологии при УЗН, и поэтому на этапе госпитализации превышают средние значения при применении открытой хирургической секвестрэктомии. 3.При внедрении технологии минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения ТПМО под УЗН несрочное обоснованное затягивание госпитализации происходит на всех основных этапах применения технологии. 4.Наличие полноценной специализированной амбулаторной службы позволяет своевременно выписать из стационара пациента с ТПМО, оперированного только по дренирующим методикам под УЗН на амбулаторных этапах лечения - реституции забрюшинных полостей и дренажных курсов. 

Практические рекомендации по сокращению сроков лечения на этапах технологии минимально-инвазивного чрескожного хирургического лечения массового ТПМО при УЗН: 1.Одномоментная установка крупнокалиберных дренажей (8-20 мм), минуя этап мелкокалиберных, в доступных зонах. 2.Замена мелкокалиберных дренажей (3-5 мм) на крупнокалиберные в короткие сроки, до 5 дней. 3. Выполнение чресфистальной эндоскопической ретроперитонеоскопии с секвестрэктомией. 4.Свой временный перевод пациентов на последние две ступени технологий (п.5 и п.6) на специализированное амбулаторное лечение.